Événements indésirables : comment réaliser une déclaration au sein des établissements ?

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Un événement indésirable peut compromettre la santé d’un patient et altérer la qualité des soins dispensés. Pour accompagner les professionnels, l’ARS Centre-Val de Loire met à disposition des ressources pratiques pour faciliter le signalement des événements indésirables, tout en respectant la confidentialité des informations transmises.

Cette page vous guide pas à pas pour réaliser une déclaration précise et efficace, contribuant ainsi à renforcer la sécurité des soins et à améliorer la prise en charge au sein des établissements sanitaires et médico-sociaux. 


► Comprendre et déclarer un événement indésirable 

Un événement indésirable correspond à un incident inattendu susceptible de nuire à la santé d’un patient ou d’un résident, de dégrader la qualité de sa prise en charge ou de perturber le fonctionnement d’un établissement de santé ou médico-social. Savoir identifier et qualifier ces événements est essentiel pour réagir efficacement et améliorer la sécurité des soins. 

L’ARS Centre-Val de Loire accompagne les professionnels et les établissements confrontés à ce type de situation en leur apportant un soutien et des outils pratiques pour faciliter la déclaration des événements indésirables. 

Sur cette page, vous trouverez des conseils et des informations utiles pour comprendre chaque étape du processus de signalement et agir rapidement en cas d’événement survenu dans le cadre de votre activité. 


► Phase de déclaration de l’événement par le professionnel 

QuiEn interne le professionnel de santé informe la personne responsable de la qualité gestion des risques chargé de transmettre les évènements à l’ARS. 
Quand

Sans délai.

C’est-à-dire le plus tôt possible une fois que toute les mesures d’urgence et de gestion de l’évènement ont été prises et que l’usager est en sécurité. 

Actions attendues
  • EI/EIAS/EIG (médico-social) : formulaire de signalement à l'ARS des EI en ESMS

En cas d’évènement sensible ou à risque juridique ou médiatique, ne pas hésiter à doubler d’un appel au 02 38 77 32 10


► Phase d’analyse (en cas d’EI, EIAS, EIG)  

Une erreur non signalée et non analysée est une erreur qui risque de se reproduire.  

Même si l'évènement indésirable ne correspond pas à la définition d'un EIGS, il est nécessaire de mettre en œuvre la démarche d’analyse approfondie en interne afin d’en tirer des enseignements, de contribuer à la maitrise des risques et au développement de la culture de sécurité des soins.  

Le retour d’expérience (déclarer, analyser, améliorer) et la communication autour des actions mises en place ( feed back auprès des déclarants, des équipes et de la structure) sont les pivots d’un système efficace de gestion des risques et d’amélioration de la qualité des pratiques et de la sécurité des soins. 


► Phase d’analyse des causes profondes (en cas d’EIGS) 

 Dans le cadre d’un EIGS, l’analyse que vous allez mener de l’événement sera transmise à l’ARS, par le biais du volet 2 de la déclaration.

Qui

Toutes les personnes impliquées dans la survenue de l’évènement 

L’équipe qualité gestion des risques de l’établissement 

En cas de besoin mobilisation d’une structure d’appui ( SRA Qualiris, OMEDIT) 

QuandDans un délai maximum de trois mois après la survenue de l’évènement 
Actions attenduesIdentification des causes profondes et des facteurs contributifs, des écarts constatés, et la mise en œuvre d’un plan d’action pour limiter le risque de récidive. 
Et ensuiteTransmission du compte rendu d’analyse via le volet 2 complété sur le portail national des signalements.  

Comment rédiger un volet 2 d’EIGS de qualité ?

*Source SRA Qualiris

*Source SRA Qualiris

*Source SRA Qualiris

*Source SRA Qualiris

*Source SRA Qualiris

*Source SRA Qualiris

*Source SRA Qualiris

Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site internet de SRA Qualiris


Établissements de santé (ES)

Établissements services sociaux et médico-sociaux (ESMS)

► Vos outils d'aides à la déclaration :

Pour faciliter vos démarches de signalement auprès des autorités sanitaires, l’ARS Centre-Val de Loire met à disposition des supports pratiques dédiés aux professionnels de santé. 

Ces supports vous orientent vers les circuits de déclaration appropriés et vous accompagnent dans la transmission des informations essentielles.


Cliquez sur le support qui vous correspond pour télécharger