Les ACT "hors les murs" sont des équipes pluridisciplinaires rattachées à une structure ACT qui interviennent directement dans le lieu de vie (structure d'hébergement social, logement, campement, rue…) de personnes atteintes de pathologies chroniques sévères en situation de grande précarité. Ce dispositif médico-social à caractère temporaire vise à garantir une coordination optimale des soins, favoriser l’adhésion aux traitements et soutenir la stabilisation du parcours de vie des personnes accompagnées.
Missions
Les ACT « hors les murs » ont pour finalité de :
Assurer un suivi sanitaire, social et psychologique sur le lieu de vie de la personne
Favoriser l’observance thérapeutique et l’autonomisation
Proposer un accompagnement jusqu’à la stabilisation du projet de vie (accès au logement, aux droits, à l’emploi…).
Participer à la lutte contre le non-recours aux soins.
Publics accueillis et accompagnés
Le dispositif s’adresse aux personnes (enfants ou adultes) atteintes de pathologies chroniques sévères (VIH, hépatites, diabète, cancers, insuffisance rénale, pathologies mentales…) et en situation de vulnérabilité psychologique et/ou sociale, sans domicile ou bénéficiant déjà d’un hébergement ou d'un logement, quelle qu'en soit la nature.
Les ACT « hors les murs » fonctionnent sur un modèle d’intervention mobile. Ils sont portés par une structure ACT « avec hébergement » qui mobilise une équipe pluridisciplinaire pour intervenir sur le lieu de vie des personnes, quel qu’il soit. L’accompagnement de l’ACT « hors les murs » peut aussi être réalisé dans une logique de parcours : sur le lieu de vie, y compris la rue, avant l’entrée en ACT avec hébergement ou en sortie d’ACT avec hébergement pour stabiliser la personne dans son nouvel environnement (logement de droit commun, structure sociale ou structure médico-sociale, notamment EHPAD, pensions de famille, CHRS…).
Professionnels réunis / intervenants
Les équipes pluridisciplinaires comprennent a minima :
Un médecin coordinateur ;
Des infirmiers ;
Des travailleurs sociaux ;
Des psychologues.
Des intervenants extérieurs peuvent renforcer l’équipe : diététiciens, kinésithérapeutes, aides-soignants médiateurs en santé, aides à domicile, etc.
Offre de service proposée
Les accompagnements proposés incluent :
Une coordination médicale et un accompagnement aux soins si nécessaire
Une aide à la gestion administrative et l’accès aux droits,
Un soutien psychologique,
Un accompagnement vers et dans le logement,
Des ateliers collectifs (nutrition, insertion, estime de soi, etc.),
Le suivi médical assuré dans le cadre de la prise en charge ACT « hors les murs » se réalise dans le lieu de vie de la personne ou dans le cadre de consultations au sein de la structure ACT.
L’admission repose sur une double évaluation médicale et sociale. Les dossiers de candidature peuvent émaner de services sociaux (hospitaliers ou autres), d’un établissement ou un service médico-social ou social, d'un SPIP, d'une unité sanitaire en milieu pénitentiaire (USMP), d'associations mais aussi être issus de l'initiative de la personne, de ses proches ou de son médecin traitant.
Parcours à suivre pour une prise en charge
Admission
Le dossier de candidature (comportant un volet médical et un volet social) est soumis à la direction de l’ACT. La décision d’admission est prise sur la base de l’évaluation globale de la situation de la personne. Le projet individualisé est révisé régulièrement avec l’équipe pluridisciplinaire.
Sortie
Hors les situations de fin de prise en charge pour cause de décès, rupture à l'initiative de l'usager ou exclusion de ce dernier par décision de la direction de l'ACT, la sortie du dispositif s'effectue quand le projet du résident a abouti : santé stabilisée et traitée de façon adaptée tant par l'usager que par les professionnels de santé, logement (usager détenant un bail ou admis dans un dispositif social d'hébergement), droits ouverts, ressources financières (emploi, AAH...)
Financement
Le financement des ACT relève de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) médico-social spécifique, sous forme d’une dotation globale annuelle de financement (DGF).
Le financement est assuré par les crédits Assurance maladie qui sont délégués par les Agences régionales de santé.
Les ACT « hors les murs » déployés en Centre-Val de Loire
Fin 2025, la région Centre-Val de Loire compte 6 équipes d’ACT « hors les murs »
